12 Nowoczesnych Metod Leczenia Reumatoidalnego Zapalenia Stawów

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2023-12-16 21:47

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów jest poważną chorobą, z którą człowiek musi się zmagać od momentu diagnozy do końca życia.

Leczenie jest złożone i obejmuje szereg leków i technik:

• Terapia podstawowa;

• Terapia przeciwzapalna kilku typów;

  • Selektywne leki przeciwzapalne
  • Leczenie kortykosteroidami (hormony)
• Efekty fizyczne, mechaniczne, fizjoterapeutyczne;
• Leczenie miejscowe (zastrzyki, laser, krioterapia);
• Specjalna dieta.

Swoją rozmowę zacznijmy od terapii podstawowej, bo to, jak sama nazwa wskazuje, jest podstawą leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i każdy pacjent z tą poważną chorobą ma z nią do czynienia.

Podstawowa terapia reumatoidalnego zapalenia stawów

Dlaczego tytuł zawiera słowo „podstawowe”? Przede wszystkim nie dlatego, że jest to główna metoda leczenia, ale dlatego, że leki z tej grupy oddziałują na samą istotę reumatoidalnego zapalenia stawów, czyli na jego „podstawę”. Nie przynoszą żadnej ulgi przez kilka dni lub nawet tygodni po rozpoczęciu ich stosowania. Leki te dają wyraźny efekt nie wcześniej niż po kilku miesiącach i są przyjmowane w nadziei na spowolnienie przebiegu choroby lub, lepiej, doprowadzenie RZS do głębokiej remisji.

Długie oczekiwanie na wynik nie jest jedyną wadą podstawowej terapii. Każdy z zawartych w nim leków jest skuteczny na swój sposób. Ale reakcja u różnych pacjentów jest inna, dlatego przy opracowywaniu planu leczenia reumatolog musi polegać nie tylko na statystykach medycznych. Musisz uwzględnić swoją medyczną intuicję i ocenić każdego pacjenta indywidualnie.

Nowoczesna terapia podstawowa obejmuje leki z pięciu grup:

• Immunosupresanty
• Przeciwmalaryczny;
• Sulfonamidy;
• D-penicylamina;

Rozważmy szczegółowo zalety i wady każdego z pięciu elementów podstawowej terapii i spróbujmy zrozumieć, jak osiągnąć najlepszą skuteczność i dobrą tolerancję leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów.

Cytostatyki: leki hamujące układ odpornościowy

Krótsze słowo „cytostatyki” jest zwykle nazywane lekami z grupy leków immunosupresyjnych (remicade, arava, metotreksat, cyklosporyna, azatiopryna, cyklofosfamid i wiele innych). Wszystkie te leki hamują aktywność komórkową, w tym aktywność komórek odpornościowych. Jak wiadomo, reumatoidalne zapalenie stawów ma charakter autoimmunologiczny, nie jest więc zaskakujące, że leczy się je cytostatykami. A sama technika została przejęta przez reumatologów onkologów, którzy za pomocą cytostatyków walczą z innym strasznym zagrożeniem - rakiem.

To cytostatyki, a przede wszystkim metotreksat, przesunęły złoto z czołowych pozycji w leczeniu RZS. Immunosupresanty skutecznie leczą nie tylko reumatoidalne, ale także łuszczycowe zapalenie stawów. Leki z tej grupy stanowią obecnie podstawę podstawowej terapii RZS. To bardzo często przeraża pacjentów, ponieważ prawie całkowita utrata odporności jest przerażająca. Należy jednak pamiętać, że w reumatologii stosuje się znacznie mniejsze dawki cytostatyków niż w onkologii, dlatego nie należy obawiać się tak strasznych skutków ubocznych, jakie obserwuje się u chorych na raka.

Zalety i wady leków immunosupresyjnych

Pierwszą zaletą cytostatyków jest ich wysoka skuteczność przy stosunkowo małej dawce. Pacjentom z reumatoidalnym zapaleniem stawów przepisuje się 5-20 razy mniejszą dawkę leków immunosupresyjnych niż pacjentom z onkologią, ale w prawie 80% przypadków jest to wystarczające, aby osiągnąć doskonały efekt terapeutyczny. Co najważniejsze, cytostatyki sprawdziły się w leczeniu ciężkich postaci reumatoidalnego zapalenia stawów o wysokim wskaźniku progresji choroby.

Drugim niewątpliwym plusem przemawiającym za przyjmowaniem cytostatyków jest niska częstotliwość i niewielkie nasilenie skutków ubocznych. Tylko jedna piąta pacjentów skarży się na nieprzyjemne objawy:

• Wysypka na skórze;
• Luźne stolce lub zaparcia;
• Trudności w oddawaniu moczu;
• Uczucie gęsiej skórki spływającej po skórze.

Gdy tylko leki zostaną anulowane lub dostosowana dawka, te skutki uboczne znikną same. W celach profilaktycznych pacjent raz w miesiącu pobiera badania krwi i moczu, aby na czas dostrzec problem. Możliwe nieprawidłowe działanie nerek, wątroby i zahamowanie hematopoezy. Ale zwykle cytostatyki są dobrze tolerowane i już po miesiącu od rozpoczęcia terapii widoczna jest poprawa stanu pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów współcześni reumatolodzy używają trzech leków immunosupresyjnych: metotreksatu, arawy i remikady. Przyjrzyjmy się zaletom i wadom każdego leku.

Metotreksat

Wcześniej już kilkakrotnie wspominaliśmy o metotreksacie i nie jest to przypadkowe, ponieważ cytostatyk ten jest uznanym liderem w podstawowej terapii RZS. Przyjmowanie jest bardzo wygodne: raz w tygodniu pacjent musi wypić jedną kapsułkę w dawce 10 mg. Zwykle lekarz i pacjent uzgadniają, w którym dniu tygodnia będą mieli teraz „metotreksat” przez wiele miesięcy. Na przykład w poniedziałki lub czwartki pacjent będzie musiał teraz przyjmować te tabletki, więc trudno jest pomylić lub zapomnieć.

Zwykle można mówić o poprawie samopoczucia po 4-6 tygodniach od rozpoczęcia przyjmowania leku, ao trwałym i wyraźnym postępie w leczeniu - po 6-12 miesiącach. Jest jedna ważna uwaga: w dniu „metotreksatu” nie należy przyjmować NLPZ, które w większości przypadków są również zawarte w podstawowej terapii RZS. W każdy inny dzień tygodnia można bezpiecznie kontynuować leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

Arava (leflunomid)

Arava jest uważana za bardzo obiecujący środek immunosupresyjny i wielu reumatologów przestawia swoich pacjentów na ten nowy lek. Ale są też lekarze, którzy uważają arawę za cięższy lek z gorszą tolerancją niż metotreksat. Ogólnie można powiedzieć, że arawa jest przepisywana jako alternatywa dla metotreksatu, jeśli ten ostatni spowodował działania niepożądane u pacjenta.

Preparat Arava polecany jest pacjentom z bardzo szybkim przebiegiem i gwałtownym rozwojem reumatoidalnego zapalenia stawów, gdy już w pierwszym roku choroby występują poważne problemy ze stawami, aż do utraty ruchomości. Około miesiąca po rozpoczęciu przyjmowania zwykle widoczne są pierwsze pozytywne zmiany, a po sześciu miesiącach - trwała poprawa stanu kości.

Remicade (infliksymab)

Kolejną nowością w arsenale reumatologów jest lek remicade.

Różni się od metotreksatu, arawy i innych leków immunosupresyjnych na dwa sposoby:

• Niesamowita prędkość;
• Bardzo wysoki koszt.

Biorąc pod uwagę tę ostatnią cechę, remicade zwykle działa jak koło ratunkowe dla pacjentów z ciężkim, szybko postępującym reumatoidalnym zapaleniem stawów, którym absolutnie nie pomaga metotreksat i inne dostępne cenowo cytostatyki. Kolejne dwa powody zamiany metotreksatu na remikadę to słaba tolerancja i potrzeba pilnego zmniejszenia dawki kortykosteroidów, które są również częścią podstawowej terapii RZS. Jak widać, jest wystarczająco dużo powodów, dla których warto przepisać lek remiksujący, ale czasami wszystkie z nich przeważają wysokie koszty leku.

Wysoka skuteczność i szybkość działania remikady ma wadę: lek ten ma wiele skutków ubocznych i przeciwwskazań. Zanim zaczniesz przyjmować lek, musisz dokładnie zbadać pacjenta i wyleczyć absolutnie wszystkie procesy zapalne w nim występujące, nawet te ukryte i powolne. W przeciwnym razie po rozpoczęciu terapii w warunkach obniżonej odporności wszystkie te infekcje „podnoszą głowy” i prowadzą do poważnych problemów, aż do posocznicy.

Zaleca się zapobieganie potencjalnym skutkom ubocznym, w tym swędzącej wysypce, stosując leki przeciwhistaminowe. Bardzo ważne jest, aby kobiety ostrożnie chroniły się podczas przyjmowania remiksu, ponieważ zarówno ciąża, jak i karmienie piersią są absolutnie niemożliwe w tym okresie. Co więcej, o macierzyństwie możesz pomyśleć przynajmniej sześć miesięcy po zakończeniu kuracji remikadą.

Inne cytostatyki

Oczywiście istnieją inne leki immunosupresyjne, w tym tańsze:

• Cyklosporyna;
• Chlorbutyna;
• Azatiopryna;
• Cyklofosfamid.

Ale wszystkie te leki podczas badań klinicznych nie okazały się po najlepszej stronie - częstość działań niepożądanych jest bardzo duża, a powikłania z reguły są poważniejsze niż przy przyjmowaniu tego samego metotreksatu. Dlatego odrzucenie trzech najpopularniejszych cytostatyków w podstawowej terapii RZS jest wskazane tylko wtedy, gdy nie dają one żadnego efektu lub są słabo tolerowane.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów lekami przeciwmalarycznymi

Leki delagil (rezochina, chlorochina, hingamina) i plaquenil (chlorowodorek, hydroksychlor) są od dawna stosowane w medycynie jako remedium na chorobę tropikalną - malarię. Ale co ma z tym wspólnego reumatoidalne zapalenie stawów? Faktem jest, że w połowie ubiegłego wieku naukowcy, którzy szukali przynajmniej jakiegoś nowego i skutecznego leku do leczenia RZS, próbowali prawie wszystkich rodzajów leków przeciwzapalnych, ponieważ reumatoidalne zapalenie stawów od dawna uważane jest za szczególny rodzaj infekcji. Jedno takie badanie przyniosło dobre wieści - Delagil i Plaquenil spowalniają przebieg RZS i zmniejszają ciężkość jego manifestacji.

Niemniej jednak leki przeciwmalaryczne we współczesnej podstawowej terapii RZS zajmują chyba najskromniejsze miejsce, ponieważ mają tylko jedną zaletę - dobrą tolerancję. I mają jedną wadę, zresztą bardzo poważną - działają bardzo wolno (poprawa następuje dopiero po pół roku czy roku) i nawet udane dają słaby efekt terapeutyczny.

Dlaczego lekarze nie zrezygnowali z terapii przeciwmalarycznej?

Logiczne pytanie, ponieważ istnieją leki, które działają szybciej i lepiej. Ale medycyna jest jedną z tych gałęzi nauki, w których uprzedzenia i elementarna siła bezwładności są bardzo silne. Trzydzieści lat temu podstawowa terapia RZS była oparta na zasadzie: najpierw delagil i plaquenil, potem złoto, jeśli nie pomaga - D-penicylamina lub immunosupresanty, a jeśli wszystko inne zawiedzie - kortykosteroidy. Oznacza to, że kierunek został wybrany od najbardziej nieszkodliwego do najbardziej potencjalnie niebezpiecznego. Ale jeśli się nad tym zastanowić, ta zasada budowania podstawowej terapii jest zbrodnicza w stosunku do pacjenta.

Załóżmy, że dana osoba ma ostre, szybko rozwijające się reumatoidalne zapalenie stawów z silnym zespołem bólowym i szybko degradującymi stawami. Czy rozsądnie jest czekać sześć miesięcy, aż leki przeciwmalaryczne zadziałają (pozostaje pytanie - czy zadziałają?), Czy można przepisać silniejsze i skuteczniejsze leki? Nawet jeśli pojawią się skutki uboczne, jest to lepsze niż obserwowanie, jak człowiek cierpi i jak codziennie pogarsza się katastrofalnie stan jego stawów.

Niemniej jednak są przypadki, w których leki przeciwmalaryczne są nadal aktualne:

• Pacjent bardzo słabo toleruje wszystkie inne leki z podstawowej terapii RZS;
• Leki uważane za bardziej skuteczne nie przyniosły efektu;
• Reumatoidalne zapalenie stawów jest bardzo łagodne i rozwija się powoli, więc nie ma potrzeby uciekania się do najpotężniejszych, ale niebezpiecznych środków.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów lekami z grupy sulfonamidów

Salazopirydazyna i sulfasalazyna to dwa leki z grupy sulfonamidów, które są z powodzeniem stosowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów.

Jeśli spróbujesz stworzyć pewną paradę przebojów w zależności od stopnia skuteczności wśród leków podstawowej terapii RZS, to będzie wyglądać mniej więcej tak:

• Na pierwszym miejscu jest metotreksat;
• Po drugie - sole złota;
• Po trzecie - sulfonamidy i D-penicylamina;
• Po czwarte - leki przeciwmalaryczne.

Zatem sulfonamidów nie można zaliczyć do liderów pod względem skuteczności, ale mają ogromne zalety:

• Dobra tolerancja (występowanie skutków ubocznych - 10-15%);
• Niewielkie nasilenie powikłań, jeśli występują;
• Przystępna cena.

Sulfonamidy mają tylko jedną wadę, ale istotne - działają wolno. Pierwsza poprawa widoczna jest już po trzech miesiącach od rozpoczęcia kuracji, a stabilny postęp obserwuje się zwykle po roku.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów D-penicylaminą

D-penicylamina (distamina, cuprenil, artamina, trolovol, metalcaptaza) prawie nigdy nie jest włączana do podstawowej terapii RZS, jeśli pacjent dobrze toleruje metotreksat. Jest nieco gorszy od wymienionych leków pod względem skuteczności, ale znacznie przewyższa je pod względem liczby możliwych skutków ubocznych, częstotliwości ich występowania oraz ciężkości powikłań. Dlatego jedynym powodem przepisywania D-penicylaminy jest brak postępów w leczeniu złotem i metotreksatem lub ich słaba tolerancja.

D-penicylamina jest silnie toksyczną substancją, która powoduje negatywne reakcje uboczne w prawie połowie przypadków seropozytywnego leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów oraz w jednej trzeciej przypadków seronegatywnego RZS. Dlaczego mimo wszystko jest nadal używany przez lekarzy?

Ponieważ czasami po prostu nie ma innego wyjścia. Próbowaliśmy cytostatyków, ale bez rezultatu. Lub musiało zostać anulowane z powodu słabej przenośności. Choroba postępuje szybko. Wtedy reumatolog ma tylko jeden, choć niebezpieczny, ale tak naprawdę jedyny silny lek w arsenale - D-penicylaminę. To jest dokładnie sytuacja, w której cel uświęca środki. Jeśli wystąpi negatywna reakcja organizmu, lek zawsze można anulować. Dlatego lepiej go mimo wszystko wyznaczyć, niż nic nie robić.

D-penicylamina ma atut w rękawie - lek ten jest dobry dla pacjentów z powikłaniami RZS w sercu, nerkach lub płucach - na przykład rozwinęła się amyloidoza. Przy zadowalającej tolerancji D-penicylamina jest przyjmowana przez 3-5 lat z rzędu, następnie robią sobie przerwę na kilka lat i powtarzają kurs. W tym przypadku lek nie traci swojej skuteczności, jak na przykład sole złota, których lepiej nie anulować przez długi czas. Niestety u niewielkiej części pacjentów (około 10%) po chwilowej poprawie samopoczucia następuje gwałtowne pogorszenie.

Terapia podstawowa: główne ustalenia

Przeanalizowaliśmy wady i zalety wszystkich pięciu grup leków znajdujących się na liście tzw. Terapii podstawowej w reumatoidalnym zapaleniu stawów. W tej historii frazesy o powikłaniach, skutkach ubocznych i niebezpieczeństwach migały tak często, że mimowolnie chce się zapytać - czym jest przymusowe leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów, jeśli leczy z jednej strony (a nawet wtedy nie zawsze), az drugiej kaleki (prawie zawsze)?

Takie pytanie oczywiście odwiedza głowy wszystkich pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów natychmiast po rozczarowującej diagnozie. Wiele osób siedzi na forach medycznych i słucha gniewnych napomnień, których istotę można ująć w jednym zdaniu: „Stałem się ofiarą błędu lekarskiego i ogólnie sami lekarze nie wiedzą, jak leczyć reumatoidalne zapalenie stawów”. To stwierdzenie nie jest dalekie od prawdy w części dotyczącej ignorancji. Ponieważ tylko Pan Bóg może dokładnie wiedzieć, jak wyleczyć człowieka z poważnej choroby o niewytłumaczalnym charakterze.

Dobór podstawowych leków terapeutycznych dla każdego indywidualnego pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów trwa średnio około sześciu miesięcy. Znalezienie najodpowiedniejszego leku w krótszym czasie jest prawie niemożliwe, bez względu na to, jak profesjonalny jest reumatolog i jak brutalny ma poczucie. I nikt nie może przewidzieć, jak leki będą tolerowane.

Może więc nie rozpocząć tej podstawowej terapii? Po co torturować osobę? Cóż, tak, nawet jeśli choroba rozwinie się tak szybko, jak to możliwe, aby osoba umierała wcześnie, to z pewnością przestanie cierpieć. Praktyka pokazuje, że jeśli terapia podstawowa zostanie rozpoczęta natychmiast, bezpośrednio po rozpoznaniu, istnieje więcej niż przyzwoita szansa na spowolnienie przebiegu choroby lub nawet osiągnięcie stabilnej remisji. Ale nie ma przypadków, gdy pacjent z reumatoidalnym zapaleniem stawów nie otrzymał żadnego leczenia i nagle wyzdrowiał, medycyna nie wie.

Pomyśl sam, czy jeśli istnieje choćby niewielka szansa na przedłużenie życia swojego lub bliskiej osoby, czy pomyślisz o skutkach ubocznych? Sama choroba zaaranżuje dla Ciebie takie skutki uboczne, o których narkotyki nigdy nie śniły i już wkrótce.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi

W dalszej części historii niesteroidowe leki przeciwzapalne będziemy nazywać skrótem NSAID, więc jest to wygodniejsze. Ta grupa obejmuje:

• Ibuprofen (Nurofen);
• Diklofenak;
• Ketoprofen (ketorolac, ketanov);
• Indometacyna;
• Butadion;
• Piroxicam.

W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów leki te działają jak karetka przy bólu stawów. Zmniejszają nie tylko ból, ale także stany zapalne w tkankach stawowych i okołostawowych, dlatego ich stosowanie jest wskazane w każdym przypadku. Dlaczego nie włączyliśmy diklofenaku lub ibuprofenu do grupy leków do podstawowej terapii RZS? Ponieważ nie leczą samej choroby iw żaden sposób nie spowalniają jej rozwoju. Działają objawowo, ale jednocześnie jakościowo poprawiają życie pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Oczywiście NLPZ muszą być przyjmowane stale, a przy długotrwałym stosowaniu rzadko kiedy jakikolwiek lek nie daje skutków ubocznych. Dlatego ważne jest, aby wybrać odpowiedni NLPZ dla konkretnego pacjenta i mądrze stosować lek bez przekraczania dawki. Porozmawiamy o tym, jak to zrobić dalej.

Kryteria wyboru NLPZ

Pierwszym kryterium jest toksyczność, dlatego przede wszystkim pacjentom z RZS przepisuje się najmniej toksyczne NLPZ, które są szybko wchłaniane i szybko wydalane z organizmu. Przede wszystkim są to ibuprofen, ketoprofen i diklofenak, a także selektywny lek przeciwzapalny Movalis, który szczegółowo omówimy poniżej. Ketorolak, piroksykam i indometacyna są wydalane z organizmu przez dłuższy czas, ponadto ta ostatnia może powodować zaburzenia psychiczne u starszych pacjentów. Dlatego te trzy leki są zwykle przepisywane młodym pacjentom bez problemów z wątrobą, nerkami, żołądkiem i sercem. Wtedy prawdopodobieństwo skutków ubocznych i powikłań jest niskie.

Drugim kryterium jest skuteczność NLPZ i wszystko jest bardzo subiektywne. Pacjent z reumatoidalnym zapaleniem stawów zwykle przyjmuje każdy z leków zaleconych przez lekarza przez tydzień, aby ocenić wynik zgodnie ze swoimi odczuciami. Jeśli ktoś mówi, że od diklofenaku wszystko mnie boli, ale ibuprofen pomaga dobrze, lekarz zwykle się z tym zgadza.

Mówiąc o subiektywności, nie można nie zauważyć siły sugestii, jaką posiadają zwykłe instrukcje dotyczące leku. Tak więc wielu pacjentów, po przeczytaniu adnotacji do diklofenaku, gdzie wszystkie jego możliwe skutki uboczne są szczerze i szczerze opisane, chwyta głowy z przerażeniem i mówi, że nigdy nie piją takich tabletek. W rzeczywistości diklofenak nie jest bardziej niebezpieczny niż aspiryna, którą ludzie piją z dowolnego powodu prawie garściami. Po prostu aspiryna nie ma pudełka ze szczegółowymi instrukcjami osadzonymi w środku.

Podsumowując, powiedzmy, że oceniając skuteczność NLPZ trzeba brać pod uwagę nie tylko swoje odczucia (pomaga / nie pomaga), ale także dane z regularnych badań, wykazujące ogólny stan Twojego organizmu, aw szczególności chore stawy. Jeśli pojawiają się skutki uboczne (praca narządów wewnętrznych się pogorszyła), a stawy stają się coraz bardziej zaognione, warto za radą lekarza przejść na inny NLPZ.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów selektywnymi lekami przeciwzapalnymi

Ta grupa leków obejmuje Movalis, stosunkowo nowy lek, który został stworzony specjalnie do długotrwałego ciągłego stosowania w celu zminimalizowania możliwych skutków ubocznych. Wracając do subiektywności ocen, powiedzmy, że większość chorych na RZS uważa Movalis za nie mniej, a czasem nawet skuteczniejszy lek przeciwbólowy. Jednocześnie Movalis jest bardzo dobrze tolerowany i rzadko powoduje negatywne reakcje organizmu, czego nie można powiedzieć o NLPZ, których przyjmowaniu często towarzyszą zaburzenia trawienia.

Pod nadzorem lekarza Movalis można przyjmować przez kilka miesięcy lub nawet lat z rzędu, jeśli zachodzi taka potrzeba. Jest również bardzo wygodne, że wystarczy jedna tabletka, aby złagodzić ból, którą pije się rano lub przed snem. Movalis jest również dostępny w postaci czopków doodbytniczych. Jeśli zespół bólowy jest bardzo intensywny, możesz skorzystać z zastrzyków Movalis. W przypadku zaostrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów pacjent często musi wykonywać zastrzyki przez cały tydzień, a dopiero potem przestawiać się na tabletki. Ale cieszę się, że Movalis po pierwsze pomaga prawie wszystkim pacjentom, a po drugie prawie nie ma przeciwwskazań.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów kortykosteroidami

Kolejną „strażacką” i objawową metodą łagodzenia stanu pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest przyjmowanie hormonalnych leków kortykosteroidowych (zwanych dalej kortykosteroidami).

Obejmują one:

• Prednizolon (medopred);
• Metyloprednizolon (medrol, depot-medrol, metipred);
• Triamcinolol (triamsinolol, polcortolone, kenalog, kenacort);
• Betametazon (celeston, flosteron, diprospan);
• Deksametazon

Kortykosteroidy są bardzo popularne na Zachodzie, gdzie przepisuje się je prawie wszystkim chorym na RZS. Ale w naszym kraju lekarze są podzieleni na dwa przeciwstawne obozy: niektórzy opowiadają się za przyjmowaniem hormonów, podczas gdy inni stanowczo odrzucają tę technikę, nazywając ją niezwykle niebezpieczną. W związku z tym pacjenci, którzy chcą być na bieżąco ze wszystkimi nowinkami ze świata medycyny, czytają wywiady amerykańskich i rosyjskich reumatologów i są zdezorientowani: komu wierzyć? Spróbujmy to rozgryźć.

Przyjmowanie kortykosteroidów powoduje szybką poprawę samopoczucia u chorych na RZS: znika ból, znika sztywność ruchów i dreszcze rano. Oczywiście nie może to nie radować osoby, która automatycznie nadaje lekarzowi prowadzącemu status „profesjonalisty”. Tabletki pomogły - lekarz jest dobry, nie pomogli - lekarz jest zły, tutaj wszystko jest jasne. A na Zachodzie uczucie wdzięczności dla lekarza jest zwykle wyrażane w kategoriach pieniężnych. Dlatego „dobrych” lekarzy jest znacznie więcej niż „złych”.

W naszym kraju, w warunkach bezpłatnej medycyny ubezpieczeniowej, lekarz trzykrotnie pomyśli, zanim przepisze pacjentowi hormony. Ponieważ czas minie, a ten sam lekarz najprawdopodobniej będzie musiał rozwikłać konsekwencje takiej terapii.

Niebezpieczeństwa terapii hormonalnej

Dlaczego przyjmowanie kortykosteroidów jest tak niebezpieczne? Są to hormony stresu, które mają silny negatywny wpływ na wszystkie narządy. Dopóki ktoś je akceptuje, czuje się świetnie, ale wystarczy przestać, a choroba jest aktywowana z potrójną siłą. Jeśli wcześniej stawy bolały tak bardzo, że można było to znieść, teraz bolą nieznośnie i nic nie pomaga.

Może więc stale utrzymywać pacjenta na hormonach? Jest to absolutnie niemożliwe, ponieważ po pierwsze, z biegiem czasu będą one przynosić coraz mniejsze efekty, a po drugie negatywny wpływ na narządy wewnętrzne będzie się kumulował i kumulował, aż doprowadzi do poważnej awarii.

Oto tylko kilka prawdopodobnych konsekwencji:

• Zespół Itsenko-Cushinga - straszny obrzęk i nadciśnienie w wyniku zbyt powolnego usuwania sodu i płynów z organizmu;
• Podwyższony poziom cukru we krwi, aw rezultacie cukrzyca;
• Otyłość;
• Zmniejszone właściwości ochronne organizmu, częste przeziębienia;
• Rozwój wrzodu żołądka i / lub wrzodu dwunastnicy;
• Zakrzepica żył i tętnic;
• Brak miesiączki i bolesne miesiączkowanie;
• Krwotoczne zapalenie trzustki;
• Trądzik;
• Księżycowy owal twarzy;
• Drgawki i psychozy;
• Bezsenność i niekontrolowane pobudzenie układu nerwowego.

Straszna lista, prawda? Zwykle, gdy pojawia się co najmniej jeden poważny efekt uboczny, kortykosteroidy są natychmiast anulowane, ale wtedy zaczyna się najgorsze - organizm protestuje przeciwko anulowaniu. Wyraża się to przypominającym falę wzrostem procesu zapalnego w tkankach stawowych i okołostawowych oraz silnym bólu, którego nie można niczym uśmierzyć. Próbuje się usuwać hormony stopniowo, aby uniknąć takich efektów wstrząsu.

Pić czy nie pić hormonów?

Ale jak możesz je pić, jeśli grozi to tak strasznymi konsekwencjami, pytasz. Rzeczywiście, na pewnym etapie kortykosteroidy z konieczności przestaną przynosić ulgę i zaczną szkodzić pacjentowi. Ale są sytuacje, w których musisz wybrać mniejsze zło. Czasami pacjent nie ma gorzej, a ponadto tylko hormony mogą złagodzić jego stan. Mowa o pacjentach z zespołem Stilla, Felty'ego, polimialgii reumatycznej i innych poważnych powikłań.

Rozsądny i dalekowzroczny specjalista przepisze hormony tylko takiemu pacjentowi, u którego reumatoidalne zapalenie stawów jest na bardzo wysokim etapie aktywności, OB jest poza skalą, poziom białka C-reaktywnego we krwi jest zaporowy, a NLPZ nie zatrzymują procesu zapalnego.

Wniosek jest taki, że kortykosteroidy należy przepisać pacjentowi z reumatoidalnym zapaleniem stawów, jeśli oczekiwane korzyści z leczenia przewyższają prawdopodobne szkody.

Fizyczne i mechaniczne metody leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów

Techniki takie obejmują drenaż kanału limfatycznego klatki piersiowej, limfocytoforezę, plazmaforezę i napromienianie tkanki limfatycznej. Każda z wymienionych procedur jest dość skuteczna, ale ma kilka wad. Rozważmy je szczegółowo.

Drenaż klatki piersiowej przewodu limfatycznego

Ta procedura wymaga wyrafinowanego sprzętu medycznego. Lekarz za pomocą aparatu drenażowego wchodzi do klatki piersiowej przewodu limfatycznego pacjenta, wypompowuje stamtąd całą chłonkę, umieszcza ją w specjalnej wirówce, która obraca się i rozdziela zawartość na czystą limfę i resztki komórkowe, odpady mikrobiologiczne i inne „śmieci”. Całkowicie oczyszczona chłonka jest pompowana z powrotem do przewodu piersiowego.

Kilka tygodni po tym zabiegu pacjentka zaczyna czuć się znacznie lepiej, ale efekt ten utrzymuje się tylko przez miesiąc. Następnie oczyszczona limfa jest ponownie wypełniona szkodliwymi zanieczyszczeniami, ponieważ choroba nigdzie nie zniknęła. Z tego powodu drenaż kanału limfatycznego klatki piersiowej prawie nigdy nie jest stosowany w nowoczesnej praktyce leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Procedura jest skomplikowana i kosztowna, ale jej efekt utrzymuje się zbyt krótko.

Limfocytoforeza

Ta procedura jest również bardzo droga i odbywa się przy użyciu nowoczesnego sprzętu medycznego w dużych ośrodkach medycznych. Lekarz niejako „nacina” krążący krew pacjenta, tak że krew przechodzi przez specjalną wirówkę, skąd są usuwane monocyty i limfocyty. W ciągu czterech godzin, podczas których wykonywana jest limfocytoforeza, z krwiobiegu pacjenta można usunąć około 12 120 limfocytów.

Dlaczego jest to potrzebne i co daje? Limfocyty, czyli komórki układu odpornościowego, są towarzyszami procesu zapalnego. Dlatego reumatolog nigdy nie jest szczęśliwy, widząc podwyższoną liczbę limfocytów w badaniu krwi. Jeśli przynajmniej część tych komórek zostanie usunięta z krwiobiegu, stan zdrowia pacjenta z RZS ulegnie natychmiastowej poprawie. To prawda, że ten efekt, podobnie jak w poprzednim przypadku, potrwa tylko około miesiąca. Dlatego rzadko stosuje się limfocytoforezę.

Plazmaforeza

Zabieg plazmaferezy trwa około sześciu godzin, podczas których z dużej objętości krwi pacjenta usuwane jest osocze zawierające szkodliwe składniki: mediatory stanu zapalnego, agresywne komórki odpornościowe, czynnik reumatoidalny oraz odpady bakteryjne. „Złe” osocze zostaje zastąpione przez dawcę lub albulinę. Już w jednym zabiegu można usunąć z organizmu 40 ml osocza na każdy kilogram masy ciała pacjenta. Plazmaforeza wykonywana jest w cyklach 15-20 zabiegów, zabieg trwa około półtora miesiąca.

Po co to cierpienie? Plazmaforeza znacznie obniża OB i ROE, zmniejsza ilość immunoglobulin we krwi, a pacjent zaczyna czuć się znacznie lepiej. To prawda, możliwe są również negatywne konsekwencje: obrzęk, obniżona hemoglobina, niedobór potasu. Efekty uboczne są możliwe do opanowania, a korzyści przewyższają ryzyko.

Głównymi wadami plazmaforezy są jej wysoki koszt i krótki czas działania terapeutycznego. Pozytywny wynik utrzymuje się przez kilka miesięcy, po czym kurs trzeba powtórzyć. Niemniej jednak często ucieka się do plazmaforezy, zwłaszcza w przypadku nagłego, ostrego rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów oraz w przypadku, gdy wybór leków do podstawowej terapii jest opóźniony. To właśnie plazmaforeza pozwala lekarzowi prowadzącemu zyskać na czasie i zapobiec śmiertelnemu pogorszeniu się stanu pacjenta.

Napromienianie tkanki limfatycznej

Technika napromieniania tkanki limfatycznej została po raz pierwszy zastosowana w 1980 roku i od tego czasu jest aktywnie wykorzystywana. Jego istotą jest ekspozycja węzłów chłonnych, śledziony i grasicy pacjenta na punktowe napromienianie. W jednej sesji pacjent otrzymuje od 150 do 220 zadowolonych, łącznie za przebieg leczenia - 4000 zadowolonych. W prawie wszystkich przypadkach leczenie jest skuteczne i pozwala na zmniejszenie dawki kortykosteroidów i NLPZ, a nawet ich całkowite wyeliminowanie. Efekt utrzymuje się długo - 1-2 lata.

Podobnie jak w przypadku każdej radioterapii, napromienianie tkanki limfatycznej ma skutki uboczne. Niektórzy pacjenci mają ogólne osłabienie, nudności i spadek poziomu leukocytów we krwi. Niemniej jednak procedura ta jest z powodzeniem stosowana w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, zarówno w naszym kraju, jak i na zachodzie.

Miejscowe leczenie czynnego reumatoidalnego zapalenia stawów

Możliwe jest złagodzenie stanu pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów w fazie aktywnej za pomocą zastrzyków hormonalnych do torebki stawowej, laseroterapii, krioterapii, specjalnych maści i kremów. Rozważmy zalety i wady każdej metody.

Dostawowe podawanie kortykosteroidów

Istotą techniki jest wstrzyknięcie do jamy stawowej leków hormonalnych z grupy kortykosteroidów (o nich mówiliśmy powyżej). Może to być prednizon, celestone, hydrokortyzon, depot-medrol, diprospan, flosteron lub kenalog. Po zabiegu obserwuje się szybki i wyraźny pozytywny efekt: ustępuje stan zapalny, ból zmniejsza się lub nawet całkowicie zanika.

Zastrzyki z kortykosteroidów to „pierwsza pomoc” w przypadku bólu stawów. Wprowadzenie hormonów bezpośrednio do stawu odbywa się, gdy samopoczucie pacjenta jest bardzo godne ubolewania, a żadne inne środki, w tym stosowanie NLPZ i Movalis, nie pomagają złagodzić bólu i zmniejszyć stan zapalny. Zwykle po wstrzyknięciu pacjent czuje się dobrze przez miesiąc, ale w ciężkich przypadkach zabieg należy powtarzać co 10 dni. Częściej jest to niemożliwe, w przeciwnym razie kortykosteroidy zaczną niekorzystnie wpływać na organizm jako całość.

Ponadto lekarze zdecydowanie odradzają wstrzykiwanie hormonów do tego samego stawu więcej niż osiem razy. Może to powodować destrukcyjne zmiany w chrząstce, więzadłach i mięśniach wokół stawu. Okazuje się, że za chwilową poprawę samopoczucia pacjenta pacjent będzie musiał zapłacić niebotycznie wysoką cenę.

Terapia laserowa

Promienie laserowe mają zbawienny wpływ na organizm osoby cierpiącej na reumatoidalne zapalenie stawów na każdym etapie aktywności. Jeśli obserwuje się obecnie zaostrzenie choroby, naświetla się łokcie pacjenta laserem. W ten sposób poprawia się jakość krwi, a także pełniejsze ukrwienie narządów i tkanek. Uważa się, że promienie laserowe również normalizują stan immunologiczny pacjentów z RZS. Technika ta jest z powodzeniem stosowana zarówno samodzielnie, jak iw połączeniu z terapią podstawową, o której pisaliśmy powyżej.

Po upływie okresu zaostrzenia choroby nie obserwuje się ostrego procesu zapalnego w ciele pacjenta, temperatura ciała nie wzrasta, można bezpośrednio naświetlić obszar stawów laserem. W pierwszych tygodniach po zabiegu może dojść do przejściowego pogorszenia samopoczucia i nasilenia bólu. Jednak wtedy 80% pacjentów odczuwa poprawę, która utrzymuje się przez kilka miesięcy.

Przebieg leczenia zwykle składa się z 15-20 zabiegów i są one wykonywane w odstępie jednego dnia. Naświetlanie laserem niewiele pomoże pacjentom w ostatnich stadiach reumatoidalnego zapalenia stawów - sparaliżowanych, ze skręconymi stawami. Jednak na początkowych etapach iw okresach remisji taki efekt jest bardzo skuteczny i po prostu przydatny.

Istnieje kilka ważnych przeciwwskazań do napromieniania laserem:

• Wszelkie guzy w ciele, w tym łagodne;
• Zaburzenia krwi, takie jak słabe krzepnięcie
• Choroby zakaźne (gruźlica, kiła);
• Kryzys nadciśnieniowy;
• Zawał mięśnia sercowego;
• Marskość wątroby;
• Uderzenie.

Krioterapia

Krioterapia, czyli leczenie zimnem, z powodzeniem znajduje zastosowanie nie tylko w leczeniu artretyzmu (reumatoidalnego, reaktywnego, łuszczycowego), ale także w leczeniu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Ta metoda jest dobra zarówno na etapie zaostrzeń, jak iw okresach osłabienia choroby. Prawie 80% pacjentów z RZS, którzy przeszli krioterapię, zgłasza znaczną poprawę samopoczucia. Najważniejsze to być konsekwentnym i regularnie poddawać się procedurom przez długi czas.

Krioterapia może być sucha, wtedy organizm narażony jest na działanie suchego powietrza o bardzo niskiej temperaturze, np. W specjalnej kriosaunie. A może płynna krioterapia - w tym przypadku pacjent jest narażony na ciekły azot. Zacznijmy od drugiej opcji.

Strumień ciekłego azotu jest uwalniany pod wysokim ciśnieniem na bolący staw, który natychmiast odparowuje, ale jednocześnie ma czas na głębokie schłodzenie tkanki. Zapalenie w nich ustępuje, zwiększa się krążenie krwi, zmniejsza się obrzęk i ustępuje ból. Zwykle codziennie lub co drugi dzień wykonuje się 8-12 takich zabiegów, aby uzyskać trwały pozytywny efekt. Krioterapia ciekłym azotem prawie nie ma przeciwwskazań, można ją stosować nawet w leczeniu starszych pacjentów z RZS. Jest tylko kilka ograniczeń - zespół Raynauda, ciężka arytmia, niedawny zawał serca lub udar.

Porozmawiajmy teraz o krioterapii suchej. Pacjent jest całkowicie rozebrany i umieszczony w kriosaunie - pomieszczeniu wypełnionym ultra zimnym, suchym powietrzem. Zasada działania terapeutycznego jest tutaj taka sama jak przy wydmuchiwaniu ciekłego azotu, ale kriosauna ma pozytywny wpływ na cały organizm, a nie tylko na poszczególne stawy. Zabieg taki wykonywany jest w specjalnych ośrodkach medycznych, zazwyczaj prywatnych, więc nie jest tani. Ponadto krioterapia sucha wymaga rzadkiego, drogiego sprzętu, więc nawet gdyby publiczne szpitale były wyposażone w kriosauny, trudno byłoby z nich korzystać za darmo.

Przeczytaj więcej o: krioterapii jako szczególnie skutecznej metody leczenia

Lecznicze kremy i maści

Reklama obiecuje nam cudowną ulgę w bólach stawów, ale cuda się nie zdarzają. W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów zaleca się maści i kremy na bazie tych samych NLPZ:

• Maść butadionowa;
• Maść indometacyna;
• Żel Fastum;
• Voltaren emulgel;
• Długie.

Jeśli posmarujesz bolący staw taką maścią, około 5-7% substancji aktywnej przeniknie przez pory skóry. Czy przyniesie to wielką ulgę? Prawie wcale. Jeśli jednak przyjmujesz NLPZ doustnie, jak większość osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów, maść można stosować jako wsparcie, czyli po prostu w celu wzmocnienia efektu. Kremy i maści na bóle stawów mają tylko jedną niezaprzeczalną zaletę - są prawie nieszkodliwe (chciałbym powiedzieć, prawie bezużyteczne).

Fizjoterapia reumatoidalnego zapalenia stawów

Fakt, że jest dobry w przypadku artrozy, jest niedopuszczalny w przypadku zapalenia stawów, dlatego zabiegi fizjoterapeutyczne i masaż są przepisywane tylko w okresach remisji, kiedy nie ma ostrego procesu zapalnego. Jeśli pacjent ma wysoką temperaturę, a stawy dosłownie pieką, to o jakim masażu lub rozgrzewce możemy mówić?

Ale kiedy stan zapalny zostanie zatrzymany, niektóre delikatne rodzaje masażu, a także fizjoterapia, mogą pomóc poprawić ukrwienie stawów i przywrócić ich ruchomość.

W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów w fazie remisji stosuje się następujące zabiegi fizjoterapeutyczne:

• Diatermia;
• Promieniowanie podczerwone;
• Aplikacje z parafiną, ozokerytem i błotem leczniczym;
• Fonoforeza z hydrokortyzonem;
• Terapia rentgenowska.

Lekarz powinien wybrać metodę terapeutycznego działania terapeutycznego. Absolutnie niedopuszczalne jest, aby pacjent z reumatoidalnym zapaleniem stawów chodził do prywatnego centrum spa, aby cieszyć się tam leczniczym błotem. Rady wszelkiego rodzaju uzdrowicieli i naturalnych uzdrowicieli są również kategorycznie niemożliwe do przestrzegania. A masażu w domu nie powinna wykonywać osoba, która nie ma odpowiednich kwalifikacji i nie wie, jak radzić sobie ze stawami dotkniętymi reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Zalecenia dietetyczne dla osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Dla chorego na RZS bardzo ważne jest prawidłowe odżywianie. Prawie wszyscy pacjenci zauważają, że stosowanie niektórych produktów drażniących organizm prowadzi do gwałtownego pogorszenia samopoczucia, zaostrzenia stanu zapalnego i zwiększonego bólu. A gdy tylko szkodliwy produkt zostanie wykluczony, sytuacja natychmiast wraca do normy.

Co to za niebezpieczne produkty? Oto lista:

• Wieprzowina;
• Cytrus;
• Niektóre zboża (pszenica, owies, kukurydza, żyto);
• Mleko i produkty mleczne.

Jak widać, na czarnej liście znajdują się produkty ogólnie uważane za zdrowe (z wyjątkiem być może wieprzowiny). Ale nie denerwuj się, pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów mają dobrą alternatywę:

• Ryby i owoce morza;
• Warzywa i owoce (z wyjątkiem owoców cytrusowych);
• Jaja kurze i przepiórcze;
• Kasza gryczano-pęczakowa.

Musisz gotować jedzenie w zdrowy sposób: w piekarniku lub podwójnym bojlerze możesz gotować lub dusić. Zaleca się częste spożywanie: 5-6 razy dziennie, ale w małych porcjach. Nie objadaj się w nocy. Wskazane jest wykluczenie z diety soli i cukru. Unikaj potraw wędzonych i smażonych. Niektórzy pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów muszą nawet otrzymać specjalną poradę od dietetyka i opracować indywidualną dietę, aby uniknąć komplikacji spowodowanych złym odżywianiem.

Czytaj więcej: Dieta na reumatoidalne zapalenie stawów

Autor artykułu: Kaplan Alexander Sergeevich | Ortopeda

Wykształcenie: Dyplom ze specjalności „Medycyna ogólna” uzyskany w 2009 roku na Akademii Medycznej. I. M. Sechenov. W 2012 roku ukończył podyplomowe studia z zakresu Traumatologii i Ortopedii w Miejskim Szpitalu Klinicznym im Botkin na Oddziale Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Katastrof.