Eradykacja Helicobacter Pylori - Pierwsza, Druga I Trzecia Linia Leków, Protokół

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2024-01-17 02:16

Eradykacja Helicobacter pylori: jaki lek wybrać?

Pół wieku temu istniało kilka teorii, które oferują własną wersję przyczyn wrzodów żołądka i jelit. Punktem zwrotnym był rok 1979, kiedy to w wyniku badań naukowych udowodniono, że podstawowym źródłem tego problemu jest bakteria Helicobacter pylori, która normalnie szczęśliwie występuje w przewodzie pokarmowym ponad połowy przedstawicieli ludzkości. Każde obniżenie odporności jest dobrym powodem rozmnażania się kolonii Helicobacter pylori. W celu leczenia heliobakteriozy stworzono schematy zwalczania patogennych bakterii z organizmu ludzkiego.

Zadowolony:

• Schemat terapii eradykacyjnej Helicobacter pylori
• Pierwsza linia zwalczania Helicobacter pylori
• Druga linia zwalczania Helicobacter pylori
• Trzecia linia zwalczania Helicobacter pylori
• Wybór leków, jeśli konieczne jest powtórzenie terapii eradykacyjnej
• Protokół leczenia Helicobacter pylori u dorosłych

Schemat terapii eradykacyjnej Helicobacter pylori

Kiedy lekarz wybiera schemat terapii eradykacyjnej w każdym konkretnym przypadku, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

• Schemat terapii;
• Przewidywany czas trwania leczenia;
• Obraz kliniczny tego przypadku heliobakteriozy;
• Koszt leków uwzględnionych w schemacie leczenia.

Rosyjskie Towarzystwo Gastroenterologiczne i Rosyjska Grupa Badań nad Helicobacter pylori zalecają przyjęcie jako podstawy złożonego trójskładnikowego schematu terapii, który spełnia następujące zasady:

• Zdolność do zwalczania bakterii w co najmniej 80% przypadków;
• Brak skutków ubocznych zmuszających lekarza prowadzącego do rezygnacji z leczenia lub prowokowania pacjenta do zaprzestania przyjmowania leków (dopuszcza się do 5% takich przypadków);
• skuteczność nawet przy krótkim kursie nie dłuższym niż 1-2 tygodnie.

Metodologia przepisywania terapii eradykacyjnej jest oparta na zaleceniach opracowanych przez światową społeczność gastroenterologów w Maastricht w 1996 roku i zaktualizowanych w 2000 roku.

Zalecenia Drugiego Porozumienia z Maastricht dotyczące terapii anty-Helicobacter pylori:

• W nieskomplikowanych przypadkach choroby wrzodowej po zakończeniu terapii eradykacyjnej nie jest wymagane stosowanie leków przeciwwydzielniczych.
• Wskazania do terapii eradykacyjnej inne niż wrzód trawienny: chłoniak MALT, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, bliskie więzi rodzinne z chorym na raka żołądka, stan po resekcji na raka żołądka, chęć pacjenta.

• Leczenie zakażenia Helicobacter pylori powinno uwzględniać możliwość niepowodzenia pierwszej linii terapii eradykacyjnej oraz konieczność zastosowania drugiej linii w przypadku utrzymywania się bakterii w organizmie. Proponuje się włączenie 2 antybiotyków do pierwszego rzutu eradykacji (terapia potrójna): klarytromycyny + amoksycyliny (lub metronidazolu) oraz inhibitora pompy protonowej (lub ranitydyny). Trwa nie dłużej niż 7 dni. W przypadku niepowodzenia zaleca się zastosowanie schematu drugiego rzutu (quadroterapia), w skład którego wchodzą 2 antybiotyki: tetracyklina + metronidazol, preparaty bizmutu oraz inhibitor pompy protonowej. Czas stosowania quadroterapii wynosi 7 dni.
• Obecnie specyficzne leki przeciwbakteryjne, probiotyki i szczepionki skierowane wyłącznie przeciwko Helicobacter pylori nie są stosowane w praktyce, są nadal w fazie rozwoju.

Twórcy zaleceń z Maastricht wyłączyli ze schematu leczenia zwykłą kombinację dla Rosji: amoksycylinę + metronidazol + bloker pompy protonowej ze względu na zwiększoną oporność Helicobacter pylori na pochodne nitroimidazolu. Badania rosyjskich naukowców potwierdziły niską skuteczność tego połączenia (tylko 30%). W terapii eradykacyjnej pierwszego rzutu rosyjscy gastroenterolodzy często stosują niedrogą i skuteczną terapię potrójną, która obejmuje bizmut + amoksycylinę + furazolidon. Trwa doskonalenie terapii anty-Helicobacter pylori W 2005 r. W Holandii opracowano nowoczesne schematy terapii eradykacyjnej pierwszej, drugiej, trzeciej linii.

Pierwsza linia zwalczania Helicobacter pylori

Schemat trójskładnikowy pierwszej linii zawdzięcza swoją nazwę temu, że składa się z trzech leków:

• antybiotyk klarytromycyna,
• antybiotyk amoksycylina,
• inhibitor pompy protonowej na bazie Omeprazolu, który reguluje działanie kwaśnego środowiska soku żołądkowego.

Inhibitory pompy protonowej pozwalają pozbyć się wielu negatywnych objawów wrzodów i nieżytów żołądka spowodowanych zwiększoną kwasowością środowiska żołądka, a także uniknąć zbyt restrykcyjnych restrykcji wprowadzanych do diety pacjenta z chorobą wrzodową żołądka. Niemniej jednak ograniczenia nadal pozostają, choć nie tak surowe.

Dozwolone jest zastąpienie Amoksycyliny antybiotykiem Nifuratel lub Metronidazolem. Zgodnie ze wskazaniami gastroenterolog może przepisać lek na bazie pochodnych bizmutu na schemacie 4. Zwykle takie leki są objęte programem eradykacji drugiej linii, ale ich właściwości wpływają pozytywnie na przebieg procesu zatrzymania procesu zapalnego. Na powierzchni żołądka tworzy się ochronna powłoka łagodząca objawy zapalenia i bólu.

Lekki program dla starszych pacjentów:

• Antybiotyk Amoksycylina;
• Inhibitor pompy protonowej;
• Przygotowanie bizmutu.

Aby zwiększyć skuteczność standardowej terapii pierwszego rzutu, proponuje się podwoić okres jej stosowania - z 7 do 14 dni. Oczekiwana sprawność do 95%. Jeśli leczenie jest nieskuteczne, lekarz zaleca przejście na drugą linię terapii eradykacyjnej.

Druga linia zwalczania Helicobacter pylori

Cztery elementy schematu zwalczania drugiej linii to:

• 2 antybiotyki: Tetracyklina + Metronidazol lub Amoksycylina + lek z grupy nitrofuranów;
• Inhibitor pompy protonowej;
• Przygotowanie bizmutu.

Preparaty na bazie bizmutu są doskonałymi cytoprotektorami przywracającymi strukturę komórek błony śluzowej żołądka i jelit oraz ich odporność na agresywne działanie kwasów i produktów przemiany materii Helicobacter pylori. Ponadto działają bakteriobójczo i do minimum ograniczają ryzyko nawrotu heliobakteriozy. Planując drugą linię leczenia, nie zaleca się stosowania wcześniej stosowanych antybiotyków. Skuteczny, niedrogi i tani program do quadroterapii z bizmutem również nie jest pozbawiony wad:

• Duża liczba przyjmowanych tabletek (18 sztuk dziennie);
• Częste skutki uboczne;
• Schemat 4-krotnego dawkowania.

Dla zwiększenia skuteczności terapii preparatami bizmutu podczas kuracji z diety wyklucza się owoce, soki, mleko. Czas trwania terapii drugiej linii wynosi 10-14 dni.

Trzecia linia zwalczania Helicobacter pylori

Niezwykle rzadko przechodzi się na trzecią linię terapii eradykacyjnej, ale taka możliwość nadal istnieje. Przed przystąpieniem do realizacji trzeciego schematu pacjent jest badany pod kątem wrażliwości szczepu Helicobacter pylori na antybiotyki.

Linia 3 leków:

• Dwa antybiotyki, które nie były wcześniej stosowane i wykazały najwyższy stopień skuteczności w diagnostyce laboratoryjnej;
• Preparaty z bizmutu;
• Inhibitory pompy protonowej.

Leki na bazie bizmutu (dicitrate bizmutu tripotasu) mają złożone działanie:

• Łagodzą objawy niestrawności (wzdęcia, zgaga, bóle żołądka); działają przeciwko Helicobacter pylori jako skuteczny środek bakteriobójczy;
• Stymulują regenerację uszkodzeń głębszych warstw ścian żołądka.

Terapia III rzutu według zaleceń III konwokacji z Maastricht obejmuje leki z grupy ryfamycyny (Rifabutin) i chinolony (Levofloxacin). Ta kombinacja była skuteczna w 91% przypadków. Oporność Helicobacter pylori na ryfabutynę jest bardzo mała, dlatego włączenie jej do protokołu leczenia wraz z amoksycyliną i inhibitorem pompy protonowej pozwala na zwiększenie skuteczności terapii, a nawet zignorowanie oporności bakterii na metronidazol i klarytromycynę.

Wybór leków, jeśli konieczne jest powtórzenie terapii eradykacyjnej

A pierwszy, drugi, a nawet trzeci schemat leczenia Helicobacter pylori może być nieskuteczny, gdy procent eradykacji wynosi 80% lub mniej przypadków osiągnięcia docelowego celu leczenia. Skuteczność leczenia jest ograniczona ze względu na oporność bakterii na antybiotyki, dlatego badacze problemu nie przestają szukać najlepszych schematów leczenia.

Oporność Helicobacter pylori na amoksycylinę (mniej niż 1%), na tetracyklinę (blisko 0) nie budzi obaw.

Liczba szczepów bakterii odpornych na inne leki przeciwbakteryjne:

• Klarytromycyna - w Europie od 9,9 do 18%, w Moskwie - 19,3% u dorosłych, 28,5% - u dzieci;
• Do metronidazolu - w Europie od 20 do 40%, w Moskwie - 54,8% u dorosłych, 23,8% - u dzieci

Wynika to z częstego przepisywania antybiotyków makrolidowych w praktyce pediatrycznej i terapeutycznej. Niemałe znaczenie w powodzeniu terapii eradykacyjnej mają inhibitory pompy protonowej, które tworzą sprzyjające środowisko do stosowania antybiotyków w przewodzie pokarmowym. Przy niskiej jakości leków z tej grupy spada również skuteczność środków przeciwbakteryjnych.

Trwają badania nad dodaniem probiotyku do standardowej terapii w celu zmniejszenia częstości stolca i wzdęć.

Pojawił się nowy schemat zwalczania bakterii - terapia sekwencyjna, która trwa 10 dni. Jest używany, gdy zawiedzie schemat pierwszej linii.

W ciągu pierwszych 5 dni weź:

• Inhibitor pompy protonowej - 2 razy dziennie;
• Amoksycylina - 2000 mg / dzień.

W ciągu następnych 5 dni:

• Inhibitor pompy protonowej - 2 razy dziennie;
• Klarytromycyna - 1000 mg / dzień;
• Tinidazol - 1000 mg / dzień.

Według badań nawet u pacjentów zakażonych Helicobacter pylori z wysoką opornością na klarytromycynę eradykacja wzrosła z 29% do 89%. U pozostałych pacjentów, u których eradykacja pierwszego rzutu zakończyła się niepowodzeniem, odsetek ten wzrósł z 78% do 91%.

Protokół leczenia Helicobacter pylori u dorosłych

Główne protokoły zwalczania Helicobacter pylori u dorosłych, zalecane przez Konsensus z Toronto i Maastricht z 2016 r.:

Nie.	Nazwa protokołu	Składniki protokołu	Trwanie	Wskazania
	Terapia potrójna	PPI - podwójna dawka 0,04 g 2 r / dobę; Klarytromycyna - 0,5 g 2 r / dzień; Amoksycylina - 1 g 2 r / dzień (lub metronidazol 0,5 g)	czternaście	1 linia zwalczania
	Standardowa kwadroterapia bizmutowa	PPI - dawka standardowa 2 r / dobę; preparat bizmutu 0,12 g 4 r / dzień; Tetracyklina - 0,5 g 4 r / dzień; Metronidazol - 0,5 g 3 r / dzień	10-14	2 linia eradykacji w regionach o niskiej oporności Hp na klarytromycynę
	Optymalizacja kwadroterapii bizmutowej	PPI w podwójnej dawce 2 r / dzień; preparat bizmutu - 0,12 g 4 r / dzień; Tetracyklina - 0,5 g 4 r / dzień; Metronidazol - 0,5 g 4 r / dzień	czternaście	To samo
	Jednoczesna quadroterapia bez bizmutu	PPI - dawka standardowa 2 r / dobę; Amoksycylina - 1 g 2 r / dzień; Klarytromycyna - 0,5 g 2 r / dzień; Metronidazol - 0,5 g 2 r / dzień	dziesięć	1 linia eliminacji lub 2-3 linie, jeśli poprzednie są nieskuteczne
pięć	Zoptymalizowana terapia towarzysząca	Esomezaprozol 0,04 g 2 r / dobę Amoksycylina - 1 g 2 r / dzień; Klarytromycyna - 0,5 g 2 r / dzień; Metronidazol - 0,5 g 2 r / dzień	czternaście	To samo
	Zoptymalizowana terapia sekwencyjna lewofloksacyną	Etap 1-5 dni: Esomeprazol - 0,04 g 2 r / dzień; Amoksycylina - 1 g 2 r / dzień Etap 2-5 dni: Esomeprazol - 0,04 g 2 r / dzień; Lewofloksacyna - 0,5 g 2 r / dzień; Tinidazol - 0,5 g 2 r / dzień	5 + 5	2 lub 3 linie zwalczania
	Terapia hybrydowa	Etap 1-7 dni: PPI w podwójnej dawce 2 r / dzień; Amoksycylina - 1 g 2 r / dzień; Etap 2-7 dni: PPI w podwójnej dawce - 2 r / dzień; Amoksycylina - 1 g 2 r / dzień; Klarytromycyna - 0,5 g 2 r / dzień; Nitroimidazol - 0,5 g 2 r / dzień	7 + 7	2 lub 3 linie zwalczania
osiem	Potrójna terapia lewofloksacyną	PPI w standardowej dawce 2 r / dzień; Lewofloksacyna - 0,5 g 1-2 r / dzień; Amoksycylina - 1 g 2 r / dzień	10-14	2 lub 3 linie zwalczania
dziewięć	Kwadroterapia z lewofloksacyną	Esomeprazol - 0,04 g 2 r / dzień; Amoksycylina - 1 g 2 r / dzień; Lewofloksacyna - 0,5 g raz (lub 0,25 g 2 r / dzień); Cytrynian bizmutu - 0,24 g 2 r / dzień	czternaście	2-3 linie zwalczania
dziesięć	Kwadroterapia z bizmutem	PPI w standardowej dawce 2 r / dzień; preparat bizmutu - 0,24 g 2 r / dzień; Amoksycylina - 1 g 2 r / dzień; Furazolidon - 0,01 g 3 r / dzień	czternaście	1, 2, 3 linia zwalczania
jedenaście	Potrójna terapia rybafutyną	PPI w standardowej lub podwójnej dawce 1 g 2 r / dobę; Rybafutyna - 0,03 g raz (lub 0,15 g 2 r / dzień)	dziesięć	opcja wykończenia z nieudanymi próbami 1, 2, 3 linie eliminacji

W celu poprawy skuteczności leczenia zaleca się stosowanie zoptymalizowanych opcji eradykacyjnych - terapii sekwencyjnej i hybrydowej. Obejmują one wyższe dawki PPI (inhibitorów pompy protonowej), mają długi cykl leczenia i mają silniejszy potencjał.

Aby leczenie było skuteczne, ważne jest, aby uświadomić pacjentowi korzyści wynikające z zastosowanych schematów leczenia i możliwe skutki uboczne.

Autor artykułu: Danilova Tatyana Vyacheslavovna | Infekcjonista

Wykształcenie: w 2008 roku uzyskał dyplom z medycyny ogólnej (medycyna ogólna) na Rosyjskim Badawczym Uniwersytecie Medycznym im. Pirogowa. Od razu przeszedł staż i otrzymał dyplom terapeuty.