Zespół DIC W Położnictwie - Etapy, Leczenie, Wytyczne Kliniczne

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2024-01-07 17:51

Zespół DIC w położnictwie: metody leczenia

Zespół DIC (zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego) to zaburzenie funkcjonowania układu hemostazy, które objawia się przede wszystkim zwiększonym tworzeniem się skrzepów krwi w małych naczyniach.

Ta patologia ma znaczenie dla różnych dziedzin medycyny. Położnicy, resuscytatorzy i chirurdzy biorą udział w diagnostyce i leczeniu zespołu DIC. Patologia występuje zarówno u dorosłych, jak iu dzieci, w tym noworodków. Często koagulopatie (zaburzenia w procesie krzepnięcia krwi) mają charakter wrodzony, ale mogą rozwijać się przez całe życie. Zespół DIC u noworodków jest formą koagulopatii.

Mechanizm rozwoju zaburzenia jest dość złożony, patologia może mieć wiele objawów. Z tego powodu lekarze napotykają pewne trudności w postawieniu diagnozy. Zespół DIC ma tendencję do pogarszania przebiegu innych chorób, ale nie jest chorobą niezależną.

Zadowolony:

• Zakrzepica: kiedy jest normą, a kiedy odchylenie?
• Zespół DIC - jakie są przyczyny?
• Zespół DIC: etapy i formy
• Objawy DIC
• Rozpoznanie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
• Leczenie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

Zakrzepica: kiedy jest normą, a kiedy odchylenie?

Przez całe życie człowiek doznaje różnych obrażeń, od drobnych zadrapań po poważne obrażenia. Ciało ma swój własny mechanizm obronny mający na celu zatrzymanie krwi. Aby to zrobić, w uszkodzonym obszarze zaczyna się zwijać, tworząc skrzep krwi.

Ogólnie rzecz biorąc, ciało ma dwa systemy, które mają kardynalny przeciwny cel. Jeden system nazywa się koagulacją, a drugi to antykoagulacja. Jeśli działają bez zakłóceń, w organizmie zachowana jest równowaga. Kiedy pojawia się groźna sytuacja, na przykład w przypadku urazu, krew krzepnie, zapobiegając masywnemu krwawieniu. W przypadku braku uszkodzeń krew jest w stanie płynnym.

Aby w miejscu uszkodzenia naczynia uformował się skrzep krwi, organizm musi wywołać wiele złożonych reakcji. Obejmują one białko zwane fibrynogenem, które jest obecne w osoczu krwi, a także płytki krwi, czynnik krzepnięcia i różne enzymy. W rezultacie powstały skrzep zamyka ubytek na ścianie naczyniowej i zapobiega wypływaniu krwi.

Jeśli naczynie nie jest uszkodzone, wówczas krew krąży w naczyniach w stanie płynnym, zapobiegając tworzeniu się skrzepów krwi. Odpowiadają za to mechanizmy przeciwzakrzepowe, które są realizowane dzięki substancjom zwanym antykoagulantami. Należą do nich białka osocza, endogenna heparyna i enzymy proteolityczne. Jeśli fibrynogen zaczyna gromadzić się w jednym lub drugim miejscu naczynia, to gwałtowny przepływ krwi „przerywa” je i nie tworzy się skrzeplina. Ten mechanizm nazywa się fibrynolizą. Obejmuje również enzymy wytwarzające leukocyty, płytki krwi i inne krwinki. Małe cząsteczki fibryny w przyszłości zostaną po prostu zniszczone przez makrofagi i leukocyty.

Jeśli dojdzie do awarii jednego lub drugiego systemu hemostazy lub u pacjenta rozwinie się choroba, zawodzą mechanizmy regulujące pracę układu krzepnięcia i antykoagulacji. W takim przypadku w organizmie zaczynają tworzyć się skrzepy krwi, zwiększa się ryzyko masywnego krwawienia. To właśnie te zaburzenia leżą u podstaw rozwoju DIC. Są niezwykle niebezpieczne dla zdrowia człowieka i stanowią zagrożenie dla życia.

Zespół DIC - jakie są przyczyny?

Zespół DIC nie jest chorobą, ale konsekwencją pewnych zaburzeń w organizmie.

Dlatego na jego rozwój wpływa szereg warunków:

• Choroby zakaźne, którym towarzyszy posocznica lub ciężka infekcja wirusowa lub bakteryjna.
• Szok o dowolnej etiologii: na tle urazu, na tle zatrucia organizmu, na tle infekcji.
• Stanem graniczącym ze śmiercią jest śmierć kliniczna.
• Zabiegi związane z przeszczepem narządów, założeniem protezy zastawki serca. Poważny uraz, obrażenie.
• Znalezienie osoby na maszynie i krążenie krwi podczas operacji.
• Zmiany nowotworowe narządów wewnętrznych. Pod względem rozwoju zespołu DIC białaczki są szczególnie niebezpieczne.
• W praktyce położniczej zespół DIC rozwija się na tle masywnego krwawienia podczas porodu, z wczesnym przederwaniem łożyska i zatorowością płynem owodniowym.
• W czasie ciąży zespół DIC może towarzyszyć ciężkiej zatruciu, konfliktowi Rh, ciąży pozamacicznej i nie tylko.
• Choroby układu sercowo-naczyniowego.
• Zapalenie narządów wewnętrznych, któremu towarzyszy ropienie.

Zespół DIC może rozwinąć się wraz ze śmiercią kliniczną podczas resuscytacji. Na tle stanów terminalnych zespół DIC rozwija się lub rozwinie w najbliższej przyszłości, jeśli nie zostaną podjęte określone środki terapeutyczne.

U zdrowego noworodka, które pojawiło się na czas, DIC jest bardzo rzadko diagnozowane. Może mu towarzyszyć hipoksja noworodkowa o ciężkim przebiegu, zaburzenia w funkcjonowaniu układu oddechowego oraz zator płynem owodniowym. W tym drugim przypadku objawy rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego zostaną rozpoznane zarówno u kobiety, jak iu dziecka.

Dziedziczne koagulopatie obejmują hemofilię i chorobę von Willebranda. W takim przypadku dziecko ma zwiększone krwawienie. Zespół zakrzepowo-krwotoczny u dzieci jest rozpoznawany bardzo rzadko. Może to być wywołane chorobami zakaźnymi i poważnymi obrażeniami.

Zespół DIC: etapy i formy

W zależności od mechanizmu, który spowodował rozwój DIC, wyróżnia się następujące etapy:

• Stadium hiperkoagulacyjne. Jednocześnie wzrasta stężenie tromboplastyny we krwi, co przyczynia się do jej zwiększonej krzepliwości. W rezultacie u osoby zaczynają tworzyć się skrzepy krwi.
• Koagulopatia konsumpcyjna. We krwi wzrasta poziom czynników krzepnięcia, w odpowiedzi na to organizm zwiększa aktywność fibrynolityczną, aby zapobiec zatykaniu naczyń krwionośnych przez skrzepy krwi.
• Hipokoagulacja. W tym okresie w organizmie występuje niedobór płytek krwi, ponieważ organizm zużywał ich rezerwy podczas poprzednich etapów. Taka sytuacja prowadzi do tego, że krew słabo krzepnie.
• Etap odzyskiwania. Tak więc każdy poważny uraz lub krwawienie lub jakikolwiek inny czynnik uszkadzający pociąga za sobą zwiększone i niekontrolowane zużycie płytek krwi i innych składników krwi odpowiedzialnych za jego krzepnięcie. Powoduje to ich niedobór i dalszą hipokoagulację ze zwiększonym krwawieniem. Pod warunkiem, że w tym okresie pacjent otrzyma wysokiej jakości opiekę medyczną, przejdzie fazę rekonwalescencji.

Nasilenie zmiany wynika z faktu, że we wszystkich małych naczyniach tworzą się skrzepy krwi, co pociąga za sobą uszkodzenie większości tkanek narządów i układów.

W zależności od charakteru objawów DIC i nasilenia ich przebiegu wyróżnia się następujące formy:

• Ostra forma. Czas trwania ostrego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego może wynosić od kilku godzin do kilku dni. Najczęściej temu naruszeniu towarzyszą urazy, posocznica, interwencje chirurgiczne, transfuzja krwi z masywną utratą krwi.
• Forma podostra. Ta forma rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego może trwać kilka tygodni. Najczęściej towarzyszy przewlekłym chorobom o podłożu zakaźnym i procesom autoimmunologicznym.
• Przewlekła forma. Ta forma rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego może utrzymywać się przez kilka lat. Najczęściej diagnozują go terapeuci obserwujący pacjentów z chorobami wątroby, nerek, serca, naczyń krwionośnych, a także cukrzycą. W miarę postępu choroby podstawowej objawy DIC będą się nasilać.

• Forma okresowa

• Ukryta forma

Czasami zespół DIC może rozwinąć się w ciągu zaledwie kilku minut. Ta forma patologii nazywa się błyskawicą. Najczęściej lekarze położnicy spotykają się z takim wariantem DIC.

Objawy DIC

Jeśli DIC ma przebieg podostry lub przewlekły, rozpoznanie go na podstawie objawów może być bardzo problematyczne. Z drugiej strony fazie ostrej towarzyszą ciężkie objawy kliniczne, które wyrażają się wysypką skórną i zwiększonym krwawieniem. Jednocześnie postawienie diagnozy nie jest trudne.

Ponieważ na tle zespołu DIC w małych naczyniach tworzą się skrzepy krwi, w pierwszej kolejności zaatakowane zostaną narządy takie jak wątroba, płuca, skóra i mózg. To w nich sieć naczyń włosowatych jest bardziej rozwinięta niż w innych narządach. Prognozy dotyczące wyzdrowienia zależą od ciężkości DIC.

Do głównych objawów, które pozwalają podejrzewać zespół DIC, należą:

• Pojawienie się krwotocznej wysypki na skórze. Możliwe pojawienie się ognisk martwicy na twarzy, rękach i nogach.
• Duszność. Występuje w wyniku uszkodzenia płuc. Wraz ze wzrostem niewydolności oddechowej możliwe jest zatrzymanie oddechu z obrzękiem płuc.
• Nagromadzenie fibryny w małych naczyniach nerkowych prowadzi do zaburzeń ich pracy, aż do rozwoju niewydolności nerek. Objawia się to zatrzymaniem moczu i brakiem równowagi elektrolitowej w organizmie.
• Zaburzenia neurologiczne są wynikiem uszkodzenia mózgu.

Ponadto zespół DIC charakteryzuje się pojawieniem się krwawień z nosa, krwawienia z macicy, pojawieniem się krwiaków w tkankach miękkich i narządach wewnętrznych.

Jeśli rozpatrzymy jako całość objawy rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, to sprowadzają się one do pojawienia się zakrzepicy i krwotoku, a także do zaburzeń pracy większości narządów podtrzymujących życie.

Rozpoznanie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

Rozpoznanie DIC jest niemożliwe tylko na podstawie objawów klinicznych. Wykonywanie badań laboratoryjnych jest obowiązkowym środkiem diagnostycznym. Pozwalają nie tylko potwierdzić obecność DIC, ale także określić jego stadium i formę.

Podstawową metodą badawczą jest koagulogram krwi, który pozwala wykryć zmniejszenie liczby płytek krwi, wzrost fibrynogenu (w początkowej fazie rozwoju patologii) lub jego spadek (w kolejnych etapach rozwoju DIC). Ponadto koagulogram określi wydłużenie czasu krzepnięcia krwi i inne zaburzenia.

Jeśli dana osoba zmarła, możliwe jest przeprowadzenie pośmiertnej diagnozy DIC. W tym celu jego tkanki są wysyłane do badania histologicznego. Będą zawierać komórki krwi, które gromadzą się w naczyniach włosowatych, a także skrzepy krwi, które je zatykają. Narządy wewnętrzne człowieka podlegają wielokrotnym krwotokom, pokrytym obszarami martwicy.

Jeśli podejrzewasz DIC, konieczne jest monitorowanie morfologii krwi, ponieważ na początkowych etapach rozwoju patologii mogą znajdować się w normalnych granicach. Musisz także monitorować nierównowagę elektrolitów w organizmie, poziom mocznika i kreatyniny we krwi, wydalanie moczu i pH krwi.

Leczenie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

Po prostu nie ma jednego schematu, który można by zastosować do leczenia jakiejkolwiek postaci DIC. Jednak w oparciu o etap rozwoju procesu patologicznego lekarze opracowali określone podejście do terapii.

Najpierw musisz ustalić przyczynę DIC.

W zależności od tego można zastosować następujące podejścia:

• Przepisywanie antybiotyków, jeśli zespół DIC rozwija się na tle ropnych stanów.
• Uzupełnianie krwi przy masowej utracie krwi.
• Stabilizacja pracy serca i naczyń krwionośnych, ciśnienie krwi podczas rozwoju stanu wstrząsu.
• Zapewnienie odpowiedniej opieki położniczej.
• Prowadzenie łagodzenia bólu w rozwoju wstrząsu na tle urazu lub innych uszkodzeń.

Aby wyeliminować objawy i objawy zespołu DIC, należy przeprowadzić następującą terapię:

• Leczenie przeciwzakrzepowe. W tym celu najczęściej stosuje się heparynę, która pozwala normalizować procesy krzepnięcia krwi, zapobiega tworzeniu się skrzepów krwi, a także przyspiesza proces ich rozpuszczania. W rezultacie praca narządów i tkanek jest znormalizowana.
• Mianowanie fibrynolitów i leków przeciwfibrynolitycznych, które zależy od stadium rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Aby zrekompensować brak czynników krzepnięcia krwi, pacjentowi przepisuje się terapię infuzyjną. W tym celu stosuje się zamrożone osocze. Można go podawać z heparyną, lekiem Gordox lub Contrikalem, które wpływają na nadkrzepliwość.
• Poprawa przepływu krwi, przepisywanie leków normalizujących mikrokrążenie krwi w naczyniach krwionośnych. Aby osiągnąć te cele, stosuje się Aspirynę, Trental, Curantil i rozwiązania reologiczne, na przykład Voluven i Reopolyglyukin.
• Pozaustrojowa detoksykacja. W takim przypadku pacjent przechodzi hemodializę, plazmaferezę, cytaferezę.

Czasami decyzja o wyborze schematu terapeutycznego musi być podjęta bardzo szybko, ponieważ na uratowanie życia jest tylko kilka sekund. Konieczne jest uwzględnienie etapu rozwoju zespołu DIC, ponieważ niektóre leki są wskazane w jednym czasie, aw innym momencie mogą być kategorycznie przeciwwskazane. Jednocześnie należy monitorować stan układu krzepnięcia krwi, jego równowagę elektrolitową i kwasowo-zasadową.

Nie można również pozwolić osobie znieść bólu, konieczne jest podjęcie środków przeciwwstrząsowych. W pierwszym etapie rozwoju stanu patologicznego pacjentowi podaje się heparynę.

Wszyscy pacjenci, u których występuje ryzyko wystąpienia zespołu zakrzepowo-krwotocznego lub zostali już zdiagnozowani, trafiają na oddział intensywnej terapii. Jeśli ten zespół osiągnął etap 3, prawdopodobieństwo śmierci wynosi 70%. Przewlekły przebieg zespołu zakrzepowo-krwotocznego zawsze kończy się śmiercią pacjenta.

Aby zapobiec rozwojowi zespołu DIC, konieczne jest jego wczesne zdiagnozowanie i dobór odpowiedniej terapii do sytuacji. Im szybciej hemostaza zostanie znormalizowana, tym szybciej osoba wróci do zdrowia.

Wideo: wykład A. I. Vorobyov na DIC:

Autor artykułu: Shutov Maxim Evgenievich | Hematolog

Wykształcenie: W 2013 roku ukończył Kurski Państwowy Uniwersytet Medyczny i uzyskał dyplom „Medycyny Ogólnej”. Po 2 latach ukończyła rezydenturę na specjalności „Onkologia”. W 2016 roku ukończył studia podyplomowe w Narodowym Centrum Medyczno-Chirurgicznym im. Pirogowa.